88 次瀏覽

（本篇文章的简体版在 这里 ）
無論如何，這絕對稱不上是一個美觀的齒列。
牙齦萎縮、完全消失的齒間乳凸、錯咬、嚴重不整齊的排列及門齒切端磨耗，完全跟美容牙科的「esthetics」扯不上半點關係。
製作假牙的醫師，有一個宿命，那就是努力的模仿自然，尤其在之前的文章中，tof 說明了一則鐵律：Only nature can mimic nature。我想沒有太多人會反對我的說法。但是，自然並非永遠是完美的，有 imperfection 是定律，並非例外，於是，試圖模仿缺陷，成為我們身為假牙科醫師一個無法完成宿命中的另一個宿命…..

我們先來看看今天的案例，這個案例是 Dr. Johnny 張轉過來的 case，所以 tof 一看到她的時候，就是這個樣子：

中間的是 NobelBiocare 的 immediate abumtent，專門 for immediate provisionalization 用的。

這是個典型的 Dr. Johnny 張的案例，完美的 3-D implant placement position，跟好手共事的好處就是，除了偶爾的小問題，大部分時間，你可以期待不必擔心太多其它的狀況。

這也是在 tof 診所一個典型「即拔即種」的案例，所謂「典型即拔即種」的意思就是：patient 有一顆 failing tooth ，到了診所來，口袋有預算，希望立刻解決它、不想再看到這顆牙齒，不想 GBR，不想 CTG。在天時、地利、人和的情況之下，Perio department 會要求假牙科醫師幫 patient 準備一個臨時假牙後，「立即拔牙」（以免客戶改變主意），所以就變成了「『即拔』即種」。
在當時 tof 並不知道客戶被拔掉的牙齒長得什麼樣子，所以沒有意識到可以留下那顆 mother nature 所造的「原廠」牙。於是 tof 用盡全身功力，用這顆臨時假牙幫客戶還原她喪失的牙齒：

幾天後，tof 有機會看到客戶初診的照片：

再回去找那顆原廠牙的時候，為時已晚，只好悻悻然的放棄使用 patient 原來牙齒的希望。

好吧，面對著這樣的客戶，口內充滿了如上圖的 imperfections，loss of interdental papilla，gum recession，牙齒排列不整齊，嚴重磨耗…….。
在開始前，有幾件事 tof 一定需要先確定，第一個問題就是 patient’s expectation。
如果客戶對治療結果的期待是像下圖（你知道，有時候你就會碰到說：「錢不是問題，幫我「做好」就好了」的這種客戶）：

那麼 tof 會二話不說，把錢迅速全部退還給顧客（再加一成利息也ok），然後把客戶轉診到美國 Loma Linda 的 Joseph Kan、義大利的 Mauro Fradeani、葡萄牙的 Paulo Malo 、台灣的歐問或是 Jim Tseng 或是 Dr. Liao，不管是誰，反正就是轉走就好了。
我想各位了解我的意思的。
所以在放上臨時假牙前，如果可以讓客戶先看一下如下圖植牙完成後可能的樣子，可以比較了解客戶的期待（這當然是 P 大師做的，如果不知道誰是 P大師，請看 這篇，如果要知道如何畫這張模擬圖，請看本文尾的「同場加映」部分）：

我們的客戶微笑同意了。
代表，我們的客戶，沒有不實際的期待，能接受照片中的樣子。現在，這又是一個完全不同的局面了。
事實上，這些 imperfections 反而變成 tof 所描述的 「perfect imperfections」。所有牙齦萎縮、完全消失的齒間乳凸、錯咬、嚴重不整齊的排列及門齒切端磨耗，這些明顯的特徵，反而變成假牙科醫師很容易藏匿缺陷的特點， 只要多用一點心，交差變得容易了，tof 非常喜歡這些「完美的缺陷」，就像 tof 在 這篇 裡面敘述的一樣，越明顯的表面結構，越容易模仿。
第二個問題來了。
好吧，tof 知道，我們現在要用人工材料模仿牙冠、牙根，通常牙冠不是問題，牙根呢？通常中門齒的牙根平均近遠心寬度是 6- 6.5 mm，我可以利用 two-piece zirconia abutment 來取代一顆中門齒的牙根嗎？
各位有考慮過這個問題嗎？「用 2-piece abutment 來仿照 central incisor root，最少的 dimension 應該是多少？」
所謂 2-piece zirconia abutment 就像下圖中的 abutment，利用一個 metal insert 上接 zirconia coping，下接 implant，這樣的 abutment 。由一些 in vitro 的 study 顯示 2-piece zirconia abutment 會比整顆都是 zirconia 的abutment  強度強，也較不容易斷裂。

 我們把應該做成的牙根的剖面圖攤開來看，這裡面有 titanium insert （本案例中是使用 NobelBiocare 的 narrow profile abutment）的厚度，zirconia abutment 的厚度及 zirconia crown coping + veneering porcelain (crown root)的厚度：

上圖由內到外，Narrow profile abutment （當做 titanium insert ）半徑是： 1.5-2 mm，假設根據 這篇 paper ，我們設定 zirconia abutment core 厚度最少是 1 mm，外層 porcelain crown thickness ( root part) 也用最少是 1-1.5 mm，那麼我知道，我用 zirconia abutment 來模仿 central incisor root 至少近遠心寬度是：6.5 -7  mm，會比 tooth ＃21 的 6 -6.5 mm 齒頸部牙根寬一點，這是材料的限制，無可奈何，否則就要選擇整顆是 titanium  的 abutment。
解決了兩大問題，再來就是行禮如儀了。
印模當天：

中門齒不整齊的牙弓，一定要取水平線。
有一項取水平線的技巧，tof 很想要野人獻曝，簡單、好用，在過去沒有使用 DSD 的方式前，tof 都用這樣來轉移水平線給技師，這個方式可以同時定位兩個方向的牙弓位置。

再來是 zirconia abutment 的試戴，驗證 abutment margin 和 gingival margin 的關係。

完成後的 zirconia abutment 加 zirconia crown:

看了以上的產品，就知道跟高手工作的好處：不必太擔心其它的問題。
透過比色驗證（tof 診所的標準流程），我們可以預先在 lab 端就知道，這顆 crown 和臨牙的 ΔE 只有 1.1，這樣的 crown ，保證一次過關，絕不會被客戶退貨。
（奇怪，比色驗證流程，tof 已經推廣了一年多，使用的醫師還是不多….真是奇怪？）

 然後就是: Viola！

 

按照 tof 分析的， #11 的牙根，的確比自然牙的 #21 寬了一點，但是看在旁邊「牙齦萎縮、完全消失的齒間乳凸、錯咬、嚴重不整齊的排列及門齒切端磨耗」的掩飾下，嗯，客戶是完全注意不到的。各位在看本篇刊頭的第一張照片時，有注意到兩顆中門齒牙根尺寸的差異嗎？
這就是與這麼多「完美的缺陷」為伍的好處，事實上， tof 愛死這類的案例了。
所以下次各位碰到類似的案例，別忘了：
1. 搞清楚客戶的期望
2. 計算好牙根的寬度
然後就可以好好享受這所謂 perfect imperfections 所帶來的好處吧！

（本篇完）
假牙製作：創藝牙技所施財烈技師
假牙材質：Cercon ht
Abutment 材質：Cercon ht
比色驗證比色機：Dentsply ShadePilot

（同場加映）
以下是一個 Photoshop 的 tutorial，教大家怎樣很簡單就可以製作出本文中那張幾可亂真的 ＃11 牙齒模擬圖，有興趣的可以看看哦，你會覺得： Wow ！（張口狀….)

嗯，Wow！（張口狀….），P大師（Photoshop）真厲害！