（本篇文章的简体版在 这里 ）
上篇文章提到，資深的人工植牙醫師說，他從來沒有用過 All-on-4 這種快速的全口無牙固定假牙重建技術，他的客戶只使用傳統的 Toronto-Branemark 全口植牙，也都沒什麼問題。
事實上，All-on-4 植牙技術的開發，本來就不是著眼在一般傳統簡單的案例上，鍾醫師要用以下這個案例分享給大家，並且跟大家談談構成 All-on-4 技術的三大創新之一：tilted implant (斜置植軆）。
這位家住新竹的阿嬤是一位不願意麻煩子女且忍耐力超強的傳統母親，她來看診的時候，口中的上顎是一組「異常活動的全口活動假牙」，下顎是一組飽經滄桑「幾乎活動的全口固定假牙」。

所謂幾乎活動的全口固定假牙，因為後牙喪失，固定假牙已經深陷牙肉內，而且整個鬆動，快要掉落了。
由環口全景 X 光片，可以看到長年的忍耐，這個固定假牙居然快要把下顎齒槽骨給侵蝕斷掉了。

當阿嬤由媳婦陪同來看診時，媳婦說會帶媽媽來看的原因是因為老人家越來越瘦，讓他們做子女的很擔憂。
「阮都不想要來看，阮現在什麼都能吃，係安怎要叫阮來看牙齒啦，阮子和媳婦都沒閒，哪都需要麻煩伊啦！」阿嬤說。
「我媽媽就是怕麻煩我們，每次要帶她來，都用怕看牙齒和怕痛當藉口不肯來。」媳婦憂心的說。
「怕痛？阿嬤應該是忍功一流吧？！」鍾醫師感到很訝異。「下顎那組固定假牙刺在牙肉裡，而且是天天這樣刺，那才叫痛哩！」「而且這情況應該不是短期造成的，這種情形應該持續好一段時間了吧？！」
很多老人家是這樣，年輕的時候苦了一輩子，老來還是只為子女想，寧願自己吃苦，就是不願拖累自己的小孩。
再檢視口內，這是原本的上顎一碰就掉的活動假牙，而且為了對到下顎的咬和，所以整個右上的咬合平面是往下傾斜的，整個就是牙醫工程的奇蹟，也難為前一位牙醫師了。固執的阿嬤，應該是不讓前一位醫師幫她把下顎用了將近20年的假牙換掉。

鍾醫師第一步就是把下顎這組早該除役的「活動固定假牙」移除。
然後為阿嬤做了 cone bean CT scan （電腦斷層掃描），因為有另外一件令人擔憂的事情，必須要先了解，那就是右側下齒槽神經是否被壓迫到問題。根據阿嬤的自述是說，右下顎還沒有麻痺的情形，但根據 CT 電腦斷層掃描，情況令人憂心。

兩側的下齒槽神經都有外露的情形，右側更是嚴重，到現在還沒有神經因受壓迫而麻痺的情形簡直就是奇蹟。
臨床上，左右兩側後牙區都陷在「海平面下」。

好吧，我們來想想治療計畫吧…..
說真的，治療計畫？別管什麼鬼治療計畫了，以阿嬤的這個情形，除了 All-on-4 全口固定假牙重建技術，鍾醫師想不出有什麼其他的方法可以幫我完成這個任務（如果各位醫師有什麼更好的治療計畫，鍾醫師會對你佩服的五體投地），這就驗證了我在前一篇所說的，All-on-4 的開發，不是為了例行的案例，而是為了這些困難到想不出什麼更好方法的案例。
以這種下齒槽神經暴露的樣子，任何活動假牙都絕對不可行的，如果利用傳統的 Toronto-Bränemark 固定植牙只植牙在 interforminal space，我們在假牙後端會有很長的 cantilever （懸臂樑）。（下圖左邊的後端就比右邊有更長的 cantilever）

Cantilever 增長，對假牙科的醫師最大的貢獻就是提高失敗率，讓你有維修不完的假牙。
如果要將 cantilever 減少，我們必須求助於 All-on-4 protocol 的三大創新之一：tilted implant （斜置植體）
Tilted implant 最早的文獻報告是由 Krekmanov 在 2000 年提出的，接著 Aparicio 在 2001 年也提出了 tilted implant 在 FPD 上的應用（你沒看錯，就是短的牙橋），在這之前，所提出來的 tilted implant 多是應用在 pterygoid implants 的報告。如果我們相信 Dr. Malo 所說他的第一個 All-on-4 案例是在 1993 年所做，大概就可以知道在九零年代初期，大家都有想到把植軆打斜的來增加 primary stability 以增加成功率。現在看起來沒什麼，但是在當時，卻是違反大部分的人工植牙常理的勇敢作法。聽說 Dr. Malo 還差點因此被他的牙醫師公會吊銷執照（道聽塗說，公會有這麼大的權力嗎？）。
如果是你，台灣的菁英牙醫師，你會擔心什麼？
沒錯，第一個是擔心 marginal bone resorption（邊緣骨脊吸收），第二是因為應力的增加造成失敗率增加。
關於第一點，現在已經有無數篇的文獻證實 tilted implant 的 marginal bone resorption rate 平均保持在 1-2 mm 左右，跟 axial implant （直立式植軆）不相上下。
至於力學的測試，以 Zampelis 在 2007 年提出的這篇文獻報告最為知名，證實了只要能夠 splint 幾顆植軆，tilted implant 的應力並不會比較大。
更巧的是，Krekmanov 及 Aparicio 的 study 數據都顯示，tilted implant 的成功率居然都高於 axial implant，真正是所謂的「斜未必不勝正」。
好了，我們診所所做的是標準的「一日流程」，阿嬤早上來手術，中午印模，傍晚裝假牙回家吃晚飯（or  宵夜， sometimes）。這是結果：

所以，
第一：斜未必不勝正，斜置植體因為可以植的更長，所以常常在 long term follow up 的結果發現，tilted implant 的成功率還大於 axial implant，所以在 All-on-4 的 protocol 中，並非總是「斜不勝正」哦！
第二：All-on-4 本來就不是為了簡單容易的 case 開發的技術，如果 patient 擁有超高的 ridge，肥厚的骨量，小到看不見的 sinus，低到不行的 inferior alveolar nerve，那麼你可以 All-on-6，All-on-8，也可以誇張到 All-on-14 （大家都有看過對不對？），但是如果你的 patient 什麼都少的可憐，那麼 All-on-4 就是反敗為勝的關鍵。

不然，你有更好的方法嗎？鍾醫師真的想不出來….

(本篇完)
All-on-4 是 NobelBiocare 的商標
植體：NobelBiocare NobelSpeedy
立即假牙製作：創藝技工所施財烈技師
後記：
僅以此篇文章，送給 NobelBiocare Taiwan 的 Perry Lee，他在推展 All-on-4 的貢獻上不容忽視，現在他要轉換跑道了，鍾醫師祝他轉職順利，他是天生的行銷好手，另外也想藉以下這首意義深遠的詩送給他，：
「鎮日尋春不見春，
芒鞋踏破嶺頭雲。
歸來偶過梅花下，
春在枝頭已十分。」
無論如何，感謝 Perry Lee 過去曾經給我的協助….(Perry，哪天約了喝啤酒啊？！）