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百萬獎金大挑戰最後一題…（鼓聲咚咚咚咚…）請問：
「一個無牙脊（edentulous ridge），需要幾顆植體才足以支撐一組 fixed bridge？」

真是緊張，是 All-on-2  ？All-on-3 ？All-on-4 ？All-on-6 ？還是 All-on-8 ？抑或是像 http://diiworld.com/wp-content/uploads/2012/09/before-and-after-23.jpg 的All-on-14 ？
如果我們台灣代表隊答錯了，被韓國隊答對了，那不是大大的有失國格？！天哪，該怎麼辦？！冷靜，冷靜！（精神錯亂中…）
好吧，要回答這個問題，一定要先做一件事，那就是把上、下顎分開，因為經驗豐富的 surgeon 都知道，我們的上顎跟下顎的 bone quality，根本就是兩種不同的生物，無法相提並論。
先看看下顎吧。
All-on-3？
遠在 1999 年，在第一個 All-on-4 案例還沒有被 Dr. Malo 生出來之前，我們的教主 Professor Brånemark 最早提出來以三顆植體 immediate loading 來支持一個單顎的 bridge 的 Brånemark Novum system。（你如果沒聽過，那很正常，知道的醫師同常代表小有年紀…）如果真的要說，這就是 All-on-3。

Brånemark Novum system 的 protocol 就是三顆植體，固定的位置（下顎），immediate loading。在當年都還是 machined implant surface 的年代，他們得到的成績令人印象深刻：5 year survival rate 是 91%。這似乎在暗示我們說，在 mandible，immediate loading 三顆植體來支撐一組 fixed bridge，是一個可行的 protocol。但是最後這個產品沒有成功的原因很多，比如說 arch form 必須是固定的就是一個很大的問題，另外一個問題就是，只要失敗了一顆植體，等於假牙就不能使用了，又要請 patient 先轉回活動假牙，等待重新植牙。
All-on-3 可行的另外一個證據是 Josep Oliva 的這篇 paper，他真的就只用三顆植體支撐全口固定假牙，無論是上顎或下顎（但是是 delayed loading protocol），而且成功率也不錯。這篇因為牽涉到上顎，我們等會再談。
那麼我們來 push to the limit 吧，下顎 All-on-2 可以嗎？（瘋了嗎？！）
沒想到還真的有人這樣做…
Cannizzaro et al. 真的連續在 2011到 2013 年 publish 了三篇有關 All-on-2 的 articles (Corresponding author 是 Dr. Marco Esposito，是一系列 設計很嚴謹的 RCT papers，就是 Esposito 的作風）。
All-on-2 不誇張，就像下圖：

Cannizzaro 的 protocol 就是兩顆植體，下顎，而且是 immediate loading ，30 個 patients, 總的 F/U period 是 1 年， implant 及 prostheses 的 survival rate 都是 100%。
看了以上，對於下顎 full edentulous ridge，需要幾顆植體去支撐呢？
tof 的感覺是：4 顆，也就是 All-on-4 concept，因為 All-on-2 的 follow 時間仍短，證據仍不足。All-on-3 雖然成功率沒有疑問，但只要 fail 一顆，就要回去用活動假牙，因此四顆是最適當的。也就是，這四顆中，已經有一顆是備胎的概念了，就算一顆失敗，仍然可以繼續使用那組 full arch fixed bridge，直到重新植牙。
也就在下顎的全口無牙脊，如果種植四顆以上，都是多餘的。
那麼上顎呢？
首先，我們要回來看這篇 Josep Oliva 的 All-on-3 paper，這大概也是 tof 能夠找到唯一的一篇在上顎只用三顆植體支撐一組 fixed detachable prosthesis，總共有 36 個 maxilla ，delayed loading，F/U 5 年，成功率 100%。如果我們相信他的話（要不要相信，由各位決定），代表在上顎用三顆植體，在 delayed loading protocol ，可以 100% 支持 fixed bridge。

假設我們的心臟沒有那麼強，那麼退一步好了，上顎的 All-on-4 呢？從 這篇、這篇、這篇 還有其他很多篇，我們可以知道在上顎用四顆植體支撐 fixed hybrid bridge ，成功率都在 92%-98% 之間，那麼答案不就很明顯了嗎？！上顎也就用四顆就好了！這還不簡單？！

沒錯，在大部分的情況，All-on-4 在 maxilla 的成功率是完全沒問題的，媲美一般人工植牙的成功率。但是 Stephen Parel 在 這篇 paper 中提到了一個很有趣的想法。他發現，以顆數來說，上述幾篇報告的上顎植體失敗數都是下顎的5、6倍，因此他試著統計他們家造成 All-on-4 植體失敗的 risk factors，然後依影響程度排列如下：
Higher risk:
男性病患
對咬是完全的自然齒列
骨質密度不佳
Lesser risk:
全身系統性疾病
局部性感染
對咬為全植體支撐固定假牙
骨量不足
抽煙
磨牙癖
後牙區植體

也就是在術前診斷時發現 patient 有上述的 risk factors 越多，他就會植更多的 implant ，從 All-on-4 到 All-on-5 到 All-on-9 都有可能。

結論：
「一個無牙脊（edentulous ridge），需要幾顆植體才足以支撐一組 fixed bridge？」
上顎：通常4顆，若是有特殊情形，可以考慮多植
下顎：4 顆足矣
這也就是為什麼 All-on-4 為什麼會是 All-on-“four” 的原因，真是「四曾相識」啊！。

（本篇完）

封頁圖片 All-zirconia fixed hybrid denture 製作：創藝牙體技術所施財烈技師

（後記）
某植牙大師說：「我就喜歡多植兩顆，不行嗎？！多植兩顆哪有什麼缺點？！」
1. Passive fit 變得困難，植體越多，prostho procedure 就越複雜，增加了 mechanical complication 的機會。
2. 提高了 patient 的 maintenance 困難度，打掃五個房間是比打掃四個房間費事的，增加了 biological complcation。
3. 增加了 cost（除非你是佛心來的），尤其 CAD/CAM framework 的技工費是按照 implant 數量來 charge 的。
多植牙的好處：
1.如果 fail 一顆，假牙不必重做，拿掉失敗的那顆植體就好。
2…….?

「你以為你是什麼東西啊，人微言輕，誰理你啊！」植牙大師頭一偏，不削的說。
好吧，早在 1995  年我們的教主 Professor Brånemark 就在這篇 paper 中，比較了四顆 implants 和六顆 implants 在支撐全口無牙脊的成功率後，說了這段話：「 The present tendency of some clinicians to install as many implants as possible in full edentulism should be seriously questioned.」（簡體中文翻譯：「夠用就好！」）
你看，連教主都這麼說了，總不能教主說的話，你也不聽吧？！
Paulo Malo 說：如果植四顆的成功率就可以一樣高，why go for more？

(Legal Disclaimer): 各位都是成年且學有專精的牙醫師了，應自行判斷所採用的治療方式，本人及本篇內容對各位的治療成果不負任何法律責任….